http://www.nejm.org/content/2000/0342/0006/0445b.asp
The New England Journal of Medicine -- February 10, 2000 -- Vol. 342, No. 6
En este libro el Dr Max Fink ha hecho otra importante contribución a pacientes y médicos, cubriendo el hueco existente entre los materiales habituales informativos para pacientes acerca de la Terapia Electro Convulsiva (TEC en adelante), la mayoría de los cuales están anticuados en comparación con la información disponible en páginas web como www.electroshock.org o en la literatura especializada. El libro está escrito en un lenguage que será comprendido con facilidad por personas legas en la materia, y las referencias suplementarias serán información muy útil para médicos de atención primaria que tratan a la mayoría de los pacientes deprimidos que deberían ser referidos para TEC cuando la medicación es ineficaz.
Los psiquiatras no familiarizados con la TEC pueden sentirse incómodos al descubrir que la preocupación acerca de su riesgo es muy exagerada y que las recaídas después del tratamiento con TEC indican más una necesidad de tratamiento de mantenimiento que una falta de eficacia del mismo. Incluso los expertos en tratamientos farmacológicos se muestran sorprendidos por el amplio espectro de eficacia de la TEC. Por ejemplo, todos los ATD pueden causar manía, pero sólo la TEC puede tratarla, y ningún fármaco ATD ha mostrado la eficacia que tiene la TEC en el tratamiento de la esquizofrenia. En el Trastorno Bipolar, la TEC es eficaz con frecuencia cuando los estabilizadores del humor fracasan. En el tratamiento de los estados catatónicos, en los que las benzodiacepinas son el tratamiento farmacológico más indicado, la TEC tiene a menudo éxito donde los fármacos fracasan. Estos hallazgos no son congruentes con los conocimientos neurocientíficos acreca de los receptores o de los segundos o terceros mensajeros.
Después de una breve definición de la TEC y de una descripción de sus indicaciones, Fink aborda la experiencia de los pacientes. Describe los riesgos y las características técnicas del tratamiento y sus contraindicaciones. Existen capítulos para cada una de las principales indicaciones de TEC: depresión, manía, trastornos del pensamiento y trastornos motores, incluyendo los estados catatónicos y la rigidez parkinsoniana. Se especula acerca de su mecanismo de acción (básicamente desconocido), se da una breve reseña de sus fascinantes orígenes y se discute extensamente sobre la manera en que se ha convertido en un tratamiento controvertido. Cada uno de los capítulos clínicos contiene casos clínicos detallados, y algunos capítulos contienen también relatos autobiográficos procedentes de la literatura popular. Dichas reseñan reiteran los beneficios del tratamiento, las catastróficas consecuencias derivadas de su falta de utilización o de su uso inapropiado sin considerar la necesidad de tratamiento de mantenimiento, y los riesgos médicos y cognitivos mínimos con la técnica actual. La discusión acerca del consentimiento informado para su uso en menores y en pacientes incompetentes es ejemplar.
Los sentimientos negativos en relación con la TEC evocadas en la películo alguien voló sobre el nido del cuco, basada en la novela de Ken Kesey (New York, Viking Press, 1962) están todavía muy extendidos, pero la mayoría de las personas, cuando han de enfrentarse con una enfermedad mental refractaria al tratamiento farmacológico en un familiar, o en ellos mismos, se dan cuante de que la película no refleja la realidad. Una contribución de mayor importancia al declive en la disponibilidad del tratamiento con TEC en USA fue un influyente informe del Grupo para el Avance de la Psiquiatría, publicado en 1947, que resaltaba su uso excesivo. Esta acusación estaba basada en la ahora absurda idea de que ya que toda enfermedad mental podía ser tratada satisfactoriamente únicamente con psicoterapia, cualquier otra intervención podría interferir con el proceso de elaboración por parte del paciente de los mecanismos psicológicos subyacentes. La frecuencia de un periodo confusional de dos a tres semanas asociada con la TEC en su uso en aquellos tiempos daba soporte a esta idea. Los ahora desacreditados trabajos de Thomas Szasz y otros antipsiquiatras contribuyeron aún más a su puesta en cuestión.
A pesar de la aparición de agentes farmacológicos eficaces, las teorías psicogénicas de la enfermedad mental se mantuvieron en primera línea hasta mediados los 70, y el uso de TEC era considerado una indicación de psicoterapia inadecuada. La más pragmática económicamente Iglesia de la Cienciología consideraba la TEC como una amenaza y se manifestaba regularmente en contra de su uso, encabezando severas restricciones legales contra su uso en California. La leyes de estados USA como Colorado, Tennessee y Texas han abolido su uso en adolescentes con conducta suicida. Proyectos de ley similares están pendientes en Arizona y Vermont. Esta crítica desinformada ha sido evocada recientemente en una filtración de un borrador de un informe favorable acerca de la TEC por parte del Cirujano General USA.
A pesar de la intensa investigación farmacéutica, parece evidente que los beneficios de los nuevos fármacos para la depresión y la esquizofrenia son principalmente los de disminuir los efectos secunadrios y mejorar el cumplimiento; hay escasa mejoría en el tratamiento de las situaciones refractarias, lo que subraya la necesidad de ensayar en estos casos la TEC. Aunque aparecen nuevos agentes prometedores en el tratamiento del trastorno bipolar, la necesidad de la TEC en condiciones refractarias persiste
Mí única preocupación relacionada con el libro es la de que el autor está desenfocado en su crítica del tratamiento psicofarmacológico. Lo fundamental es que tal tratamiento frecuentemente daña a los pacientes por los repetidos cambios o añadidos de medicación en situaciones refractarias por la no disponibilidad o ignorancia de la TEC. Sería desafortunado si algunos detalles inexactos o controvertidos presentes en el libro fueran malutilizados para justificar el no uso de la TEC cuando ésta está indicada. En el lado positivo, incrementado la concienciación general, el libro debiera facilitar la restauración de la TEC al lugar que merece en la terapéutica psiquiátrica contemporánea.
Chester Pearlman, M.D.
Boston Veterans Affairs Medical Center
Boston, MA 02130
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De la traducción: ©Txori-Herri Medical Association 1997-2000