Las Selecciones del Txori Herri Medical Journal

            La extensa bibliografía científico – médica no sólo recoge aportaciones sesudas que pueden cambiar el rumbo de la Historia de la Ciencia o del pensamiento humano.   En las revistas existen además aportaciones curiosas, absurdas o hilarantes en cantidad suficiente como para dar con ellas sin necesidad de búsquedas exhaustivas.   De hecho, las cartas al director suele ser un terreno fecundo para este tipo de aportaciones, y algunas revistas, como el British Medical Journal dedican un número monográfico anual a lo que podría calificarse de Humanidades y Paridas.  La abundancia de perlas humorísticas ha dado pie a recopilaciones[1], mientras que algunos autores se han centrado sobre todo en la denuncia de contribuciones absurdas y pseudocientíficas[2].   En esta modesta recopilación se recogen hallazgos más o menos pintorescos, publicados en los últimos 10 años y centrados especialmente en el campo de la Psiquiatría.  Una aclaración: no ha hecho falta escarbar mucho para dar con estas perlas.

Etnopsiquiatría

            La dificultad humana para trascender el marco más o menos endogámico de su cultura hace que las referencias a los usos y costumbres de otras culturas o naciones puedan resultar risibles.  Ha de hacerse un muy especial esfuerzo para evitar caer en el gesto fácil y estúpido de reírse de las tradiciones e incluso de las formas de enfermar de otras culturas.  Pero aun con este ejercicio de autocensura puede citarse como pinto­resco algún que otro trabajo.

            Un área de especial interés es la etnopsiquiatría sexual.  Dos síndromes peculiares, el Koro[3] y el Dhat[4] son ilus­tra­tivos.  El Koro es un síndrome en el que el paciente tiene la convicción de que su pene está encogiéndose hasta desaparecer dentro de su abdomen, lo que genera una enorme angustia y temor a que el proceso de encogimiento culmine en la muerte.  Se considera que este cuadro es de matiz psicógeno y ligado a factores cultura­les, puesto que resulta endémico en zonas del sudeste asiático en las que está firmemente arraigada la creencia taoísta en la actividad de los humores Yin y Yan en los seres hu­manos.   Sin embargo, parece que estamos asistien­do a la eclosión de la pandemia koro, ya que práctica­mente cada mes se describen casos en áreas geográficas muy variopin­tas y distantes del sudeste asiático.

            Hay algunos estudios de este fenómeno.  Por ejemplo, una aportación de Chowdhury[5], que en una amplia muestra de pacientes de koro recolectados con ocasión de una epidemia que asoló el Norte de Bengala, encuentra que los sujetos afectos de koro tienen una percepción distorsionada del glande.  El autor demuestra que este dato no es objetivable en sujetos normales, pa­cientes ansiosos ni afectos de patología genital  "orgánica" (filariasis escrotal, hidro­cele).  Para llegar a esta conclusión el autor utilizó un test inventado por él mismo al que denomina "Draw a Penis Test" (Test "Dibuje un Pene").  Afortunadamente la escasa prevalencia de este trastorno en nuestro medio nos exime de incluir entre nuestros instrumentos de screening un test tan soez.

            Por su parte, el Dhat se describe como una neurosis ligada a la cultura que con­siste en la creencia de que con la orina se evacúa una sustancia blanquecina (el "Dhat"), que el paciente cree es su semen.  Este cuadro, muy frecuente en el subconti­nente in­dio, se acompaña de una importante ansiedad, ya que en esta cultura el semen se asimi­la a la fuerza y al vigor, con lo que la espermaturia acarrearía la debilidad física y mental.

            También la nostalgia ha sido concebida como una enfermedad psiquiátrica característi­ca de algunas colectividades humanas.  Al parecer, Johann Hofer, nada menos que en el siglo XVII, fue el primer estudioso de la nostalgia, a la que denominó "philopatridomania", y en una segunda edición, "pothopadrialalgia" (derivado del tér­mino griego "pothos" o deseo de lo que está ausente o perdido).  Ante la complejidad de estos términos, es de felicitarse que el término que ha perdurado haya sido el de nostal­gia (de "nostos", vuelta a casa y "algos", dolor).  Se nos apunta que los suizos y, en ge­neral, los naturales de países montañosos, son especialmente susceptibles a este tras­torno.  Como botón de muestra se cita a los gallegos y su "morriña" o "saudade"[6].

De narices

            Siguiendo en el ámbito de la Etnopsiquiatría, y más precisamente, en el subconti­nente indio, nos encontramos con un nuevo síntoma psiquiátrico, la Asneezia[7] o in­capaci­dad de estornudar. Este curioso término se construye con "a" (prefijo pri­vativo) y "sneeze", que es la palabra inglesa para el estornudo. Parece que dr Schuckla, el clínico que ha aislado este síntoma, no ha podido encontrar el término griego o latino para estornudo y ha optado por una solución, inicial­mente provisional, que resulta tan heterodoxa como difícil de traducir al castellano (¿anestornudia?)[8].  La asneezia es un síntoma, y como tal corresponde a una vivencia y una queja subjetiva del paciente.  El dr Shuckla explica acertadamente que este síntoma debía individualizarse obliga­toriamente en India, ya que es costumbre allí esnifar tabaco refinado para provocar estornudos.  Igualmen­te, en la tradición médica india te­nía un gran valor el estornu­do, y con el fin de restable­cer el equili­brio de los humores se aplicaban cocciones de hierbas para aflojar la flema y permitir su expulsión por vía na­sal, a través del estornudo.

            Según el Dr Schuckla, la asneezia se da especialmente en la esquizo­frenia (37.8% de los pa­cien­tes) y en la Depresión Endógena (­43.4%); en esta última entidad, además, la aso­ciación con la asneezia es significativa.  En una aportación posterior[9] se hace hin­capié en la marcada prevalencia de la asneezia en la depresión endógena (especialmente la involu­tiva) y se especifica que el síntoma desaparece al remitir el cuadro en cuyo marco se presenta.  Igualmente, se señala la especial prevalencia de la llamada "Tríada asneezica", en la que la asneezia se acompaña de inexistencia de catarros y de sensación de mareo.

                 Con todo, parece que existen evidencias que apuntan que el interesarse por la función esturnudativa del paciente tiene su intríngulis.  Como recuerda el dr Shuckla, el paciente esquizo­frénico no suele tener alergias por inhalación y por lo tanto apenas es­tornuda, "incluso en la estación de la fiebre del heno".  Este dato nos llevaría a inferir, en pleno arrebato psicobiologicista, que algo debe pasar con la hista­mina de estos pacientes.  Pues bien, así es: En los pacientes esquizofrénicos se ha docu­mentado en los episodios agudos una disminución de la histamina sérica, que regresa a valores normales con el tratamiento neuroléptico.  El dr Shuckla recoge al efecto un cu­rioso experimento llevado a cabo por otros dos autores para evaluar el reflejo de es­tornu­do de los pacientes esquizofrénicos[10].  Para ello utilizaron un potente estornudador (una sustancia provocadora de estornu­dos), contenido en una botellita que se abría en las propias narices de los pacientes.  El experimento, desgracia­damente, hubo de sus­pender­se por incompa­ti­bilidad entre su diseño y los investigadores, que no podían evitar estor­nudar cuando entre­abrían la botella a una distancia del largo de sus bra­zos.  Eso sí, los pacientes seguían sin estor­nudar, lo que en cierto modo confirmaba la hipó­tesis.

            Siguiendo con la nariz, los drs Jefferson y Thompson, sugieren la existencia de un nuevo trastorno, la Rinotiloexomania, o hábito de meterse el dedo en la nariz[11].  En su introducción estos autores nos recuerdan que algunas conductas que en su día no fueron consideradas más que hábitos inadecuados y groseros, como la tricotilomanía o la onicofagia, han merecido con el paso del tiempo la categoría de síntomas –o incluso trastornos- psiquiátricos.  En esta línea sugieren que las prospecciones nasales, aunque no suelen pasar de ser una práctica benigna (a common benign practice), podrían ser a veces un problema psiquiátrico, por ocupar excesivo tiempo, dar lugar a situaciones socialmente comprometedoras o generar problemas físicos secundarios. 

            Así, presentan los resultados de un cuestionario desarrollado al efecto que remitieron a 1000 ciudadanos de su comunidad elegidos al azar.  De los 254 sujetos que lo respondieron un 91% acostumbraba a meterse el dedo en la nariz en la época en que se pasó el cuestionario, pero sólo el 75% tenía la impresión de que se trata de un hábito generalizado.  Un 1.2% se metía el dedo en la nariz al menos una vez cada hora; dos sujetos invertían entre 15 y 30 minutos cada día en estas tareas, lo que no es nada comparado con las dos horas diarias que entregaba a tales menesteres otro sujeto.  Dos personas llegaron a producirse perforaciones del tabique.  Entre las conductas asociadas destacan el arrancarse padrastros (25%), pellizcarse granos (20%), morderse las uñas (18%) y arrancarse el pelo (6%).   Otros datos de interés: el dedo más utilizado para llevar a cabo esta tarea era el índice (65.1%), seguido del meñique (20.2%) y el pulgar (16.4%).  Una vez extraído el trofeo, la mayor parte de los sujetos acostumbraba a examinarlo antes de emplastarlo en un pañuelo (90.3%), tirarlo al suelo (28.6%), pegarlo a algún mueble (7.6%) o, simplemente, comerlo (8.0%).

            La conclusión es que en algunos sujetos (los autores aportan algunas "viñetas clínicas") esta conducta llega a representar un serio problema, que merecería la consideración de entidad psiquiátrica (rinotiloexomania).  Al parecer, los demás, no alcanzamos la categoría de enfermos y nos quedamos en la de guarros.  Eso sí: parece que somos legión (91% de la población). 

            Si hablamos de la nariz, no nos queda más remedio que considerar, aunque sea por un momento, los olores.  Y es que el olor que desprende cada individuo parece ser un factor importante para explicar la susceptibilidad a picaduras de mosquitos.  Al parecer, los sujetos cuyas glándulas apocrinas inguinales producen cantidades importantes de L-lactato resultan irresistibles para el Aedes Aegypti.  El lactato en sí mismo no es suficiente, ya que se requiere la participación del dióxido de carbono.  Existen además otros factores de riesgo para los picotazos, como el tamaño corporal, el sexo masculino, la edad (los mosquitos prefieren los adultos a los niños), el movimiento y los colores oscuros.  Por lo tanto, un varón adulto, grande, productor de lactato, que haga footing (movimiento, CO₂) embutido en un chandal oscuro, se encuentra en máximo riesgo de acribillamiento[12].  Este es, sin duda, un más que concluyente argumento contra el deporte compulsivo. 

Sin embargo, una aportación[13] matiza notablemente este retrato robot de la víctima ideal de los mosquitos.  El dr Knols explica que al menos en el caso del Anopheles Gambiae, conocido vector del paludismo, el olor más atractivo procede de los pies.  De hecho, el autor y unos colaboradores han conseguido atraer al mosquito utilizando como cebo queso Limburger que, según explica, despide un olor que recuerda poderosamente al que emana de los pies.  El motivo de esta similitud odorífera parece residir en que las hendiduras interdigitales de los pies suelen estar colonizadas por una bacteria, Brevibacterium epidermidis que resulta ser un pariente cercano del Brevibacterium Linens, que a su vez es la que interviene en la producción del queso en cuestión.  La aplicación práctica de este hallazgo es clara: El propio autor sugiere la utilización de trampas que utilicen como cebo el queso, como se ha hecho toda la vida para atrapar ratones.

            Por supuesto, la Psiquiatría no puede por menos de extraer fecundas conclusiones del mundo de los olores; faltaría más.  Un distinguido miembro fundador del CINP[14] recuerda cómo en las épocas en que se estilaba hacer experimentos con LSD los sujetos que recibían esta droga despedían un olor que recordaba al de los pacientes esquizofrénicos en brote agudo.  Señala también que un paciente con catatonía periódica despedía en sus periodos catatónicos un olor muy desagradable que sólo se podía eliminar de las manos de quienes le tocaban utilizando alcohol.  Surgió así en su mente la posibilidad de diagnosticar esquizofrenia "nasalmente" (esto es, utilizando la nariz y no "por narices", como se ha hecho en alguna ocasión).  Con la ayuda de especialistas del Instituto de Aromas y Fragancias de Hilversum pudo aislar hasta tres o cuatro grupos de sustancias malolientes en el sudor de pacientes esquizofrénicos.  De ellas sólo pudo identificarse una, el escatol, derivado indólico que permite -cómo no- establecer el correspondiente vínculo neuroquímico, ya que puede provenir tanto de la línea de la fenil-alanina como del metabolismo de la inevitable serotonina.  Un detalle especial para los amantes de los juegos de palabras en general: el autor en cuestión se llama Cornelis H Van Rhyn...  Y no es una excepción.  No son raros los casos de los científicos cuyo nombre suena de una forma que recuerda inevitablemente a su campo de acción.  En el idioma inglés existe un término de raíz griega, no recogido en el de la Real Academia, pero que resulta muy conveniente para este caso.  Su traducción al castellano sería aptrónimo, y se define como un nombre (o apellido) que se corresponde con la profesión o carácter de la persona en cuestión.  Un ejemplo: un epidemiólogo preocupado por la lucha antitabaco que se llama Smoak (se lee como smoke: humo o fumar)[15].   Y otro, relacionado con la nariz y psiquiatría: el de la neurólogo Barbara Talamo, que publicó varios trabajos sobre el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer a partir del estudio histológico de la mucosa nasal[16].

Clínica y Nosología Psiquiátrica

            Hace cuatro años, dos psiquiatras ingleses comunicaron un caso de posesión por un espítiru que mejoró notablemente con zuclopentixol depot.  Los autores aseguraban que previa­mente la posesión había sido "tratada" infructuosamente con diferentes ritos exorcistas, y que algunos compañeros de la cárcel en que estaba recluido el paciente y el propio ca­pe­llán de la prisión afirmaron haber llegado a ver al espíritu en forma de nube y adop­tando la forma de la cara de la persona cuyo espíritu poseía al paciente.  En sus conclusiones los autores afirmaban que si aún en la actualidad se puede creer en los fenómenos de posesión nos hallaríamos ante un caso de posesión resistente a exorcismos tratada exitosamente con un neurolép­tico depot[17].  Su comentario generó una ola de protestas, ya que la creciente presencia de emigrantes en la población general y entre los propios psiquiatras británicos hace que este tipo de ocurrencias sean cada vez más políticamente incorrectas.

            La Psiquiatría es un área en expansión.  Poco hay que se le escape.  Al hilo de la Guerra del Golfo se llamó la atención sobre la necesidad de que la Psiquiatría aborde (y trate, se supone) la Codicia humana[18].  Si esta propuesta se quedase en un simple alegato contra la guerra puede ser hasta encomiable, pero no hay por qué pensar que su autor no creyera realmente que éste y otros males o vicios que afligen a la Humanidad no puedan ser adecuadamente tratados con psicoterapia y/o fármacos modernos.

            Es el caso de algunos síndromes pintorescos.  Uno de ellos, el llamado "craving" (o apetencia y ansia extrema) por los hidratos de carbono goza ya prácticamente del visto bueno de los nosólogos más reputados, e incluso se le ha supuesto un tratamiento faramcológico ad hoc (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) que tal vez con el paso del tiempo sea reemplazado por fármacos más modernos y supuestamente específicos, como el acamprosato o la naltrexona. Otro síndrome emparentado con el anterior es el craving por chocolate (el derivado del cacao, no el otro)[19].  Los autores señalan que el antidepre­sivo bupropion, tal y como han observado de forma casual, puede ser el tratamiento efi­caz; incluso se detienen en consideraciones bioquímicas, a propósito de la similitud estructural entre este antidepresivo y un componente del chocolate. No queda ahí la cosa: Se ha adaptado al castella­no (en un estudio realizado con la ayuda de la Federación Española de Asociació­nes del Dulce y la Asociación Española de Fabricantes de Chocolate, y no es broma) el Cuestiona­rio de Chocolates y Dulces[20], versión caste­llana del Foods and Mood Inven­tary de Schuman y cols[21].  El cues­tiona­rio ha mostrado buenos valores de fiabilidad y consis­tencia inter­na, tanto para su sección de chocolate como para la de dulces.  Las puntuaciones de las mujeres fueron más altas que las de los varones.

            Y aún hay más: Dos autores italiannos, Schiafano y Magni, recogen una serie de 7 adictos al extasis (MDMA) entre cuyas [citamos literalmente] alteraciones psicopatológicas se incluía el craving o deseo compulsivo de chocolate.  Para explicar su hallazgo los autores recurren a una justificación bioquímica en la que se invoca a la inevitable serotonina[22].  Afortunadamente hay contribuciones más sensatas que desmienten que exista una adicción específica al chocolate, señalando la diferencia existente entre la conducta más o menos automática y exenta de placer del adicto o el bulímico y el gozo del buen degustador de chocolate[23].

            Y metidos en xantinas, recojamos una curiosa experiencia ideada por el rey Gustavo III de Suecia nada menos que en el síglo XVIII.  Deseoso de conocer si el café era más tóxico que el té, el monarca conmutó la pena de muerte a que habían sido condenados dos gemelos homozigóticos por cadena perpetua, con la curiosa condición de que uno debería beber tres tazones diarios de café y el otro, tres tazones diarios de té.  Este ingenioso ensayo clínico concluyó con la muerte -aunque a la avanzada edad de 83 años- del gemelo que tomaba té[24].

            Ante los riesgos que representa esta tendencia de la Psiquiatría a meter las narices en todas partes, ha habido quien ha propuesto, tal vez para señalarnos los peligros de la psi­quia­trización de todo tipo de fenómenos humanos, "que la felicidad sea clasificada como un tras­torno psi­quiátrico y que se incluya en edicio­nes futu­ras de los principales manuales diagnósticos con el nuevo nombre 'Trastorno afec­tivo Mayor, Tipo Agradable'"[25].  RP Bentall, autor de esta propuesta, concluye, tras una revi­sión de la literatu­ra que "la felicidad es estadís­tica­mente anormal, consiste en un agrupamiento discreto de sínto­mas, se asocia con una gama de anomalías cognitivas y refleja pro­bablemen­te un fun­cionamiento anormal del sistema nervio­so central.  Queda una posible objeción a esta pro­puesta: que la felici­dad no se valora negativamente".  Para Bentall esta obje­ción puede desecharse por ser "científi­ca­mente irrele­vante".  Esta propuesta ha sido contes­tada con argumentos convincentes en el British Journal of Psych­iatry por J Harris, JLT Birley y KWM Fulford.[26]

            Algo, en todo caso, parece haber de determinismo en la actitud feliz, o cuando menos optimista ante la vida, cuando Schulman y asociados encuentran una llamativa corre­lación en los resultados de una medida de optimismo, el Attributional Style Questionnaire, en parejas de gemelos homozigotos.  Esta correlación no se dio en parejas de gemelos heterozigotos, por lo que los autores concluyen que puede existir un factor genético en el optimismo[27].

            Otras propuestas para nuevos trastornos psiquiátricos son más irónicas (o cínicas).  Por ejemplo, Powers sugiere que se considere la categorización de un nuevo trastorno: el "Burócrata", constructo clínico con validez transcultural, más apropiado del Eje II y con elementos fundamentalmente inherentes al cluster C (aunque según se apresura a desta­car el autor, algunos pacientes exhiben rasgos del cluster B).  Los burócratas no parecen presentar lesiones cerebrales y los mecanismos psicodinámicos subyacentes a su pensa­miento merecen a jucio del autor una cuidadosa atención por parte de la comuni­dad psi­coanalítica[28].  Reproducimos los criterios diagnósticos propuestos:

            En esta línea de pensamiento se ha descrito una grave entidad a la que se de­nomina "Administrosis Maligna" (el autor destaca que el sufijo "osis" significa crecimiento, como en la carcinomatosis).  Es un trastorno que se caracteriza por una proliferación ex­cesiva y ciega de la administración, con pérdida de su finalidad de servicio y autoperpe­tuada en un funcionamiento ineficaz[29].  Como tratamiento se propone que el usuario se salte al agente maligno, el administrador, y transmita su queja y malestar a quien ocupa una situación superior (político o directivo).  Tal vez habrá que concluir que es mucho confiar en las personas en posiciones "superiores" al administrador.

Médicos y psiquiatras

Las revistas biomédicas, y las psiquiátricas en particular, tienen a veces como objeto de estudio al propio médico, o psiquiatra. Un campo de especial preocupación es el de la repercusión de la profesión sobre la salud y el bienestar del médico. Un indicador de salud y bienestar puede ser la tasa de divorcios, en la cual los psiquiatras son los especialistas médicos a los que peor les luce el pelo (el menos, en los USA)[30]. 

No sólo los médicos sufren.    Thompson[31] describe la Parálisis de la enfermera de noche, un cuadro que consiste en una parálisis disociativa que aflige especialmente a las enfermeras primerizas.  No parece relacionarse especialmente con cansancio o sueño, y cursa con respiración superficial y pulso lento.  El episodio suele ceder cuando se toca a la persona o se le llama en voz baja.

En otras ocasiones, el enfoque es menos trascendente y más irónico. Jones y Hughes, dos residentes británicos, informan de su propio y doloroso caso.  Según refieren, observaron llenos de hipocondriaco temor que perdían peso, a pesar de que desde que habían empezado a trabajar apenas hacían ejercicio y mantenían su ingesta habitual.  Con el fin de desvelar el misterio optaron por colocarse unos podómetros, lo que les permitió observar que en los días de guardia caminaban un promedio de 6.8 millas (10.9 km) en sus idas y venidas a atender a los pacientes de su hospital, organizado en pabellones que, al parecer, están particularmente desperdigados.  Aventuran estos dos autores que este hallazgo podría servir cuando menos para que los residentes soliciten un plus especial para zapatos[32].

            En relación con los psiquiatras, se ha publicado un estudio que aborda su presencia, y la de la Psiquiatría y otras áreas afines en la filatelia[33].  Hay que decir que no son muchos los psiquiatras honrados con una emisión de sellos.  Han merecido cierta atención algunas áreas de "Salud Mental", como el retraso mental, las instituciones psiquiátricas, la prevención del alcoholismo y la dro­godependencia, los congresos psiquiátricos y algunos pacientes famosos (se menciona a Schumann, Berta Pappenheim (a) Anna O, Van Gogh, Kafka y Rimbaud, olvidando tal vez que ninguno de ellos alcanzó notoriedad, precisamente, por su enfermedad mental).

           Otras aportaciones han intentado caracterizar al psiquiatra.  Un aspecto a considerar en primer lugar es su indumentaria.  ¿Debe o no llevar bata el psiquia­tra?  La cuestión mereció un triple artículo en el General Hospital Psychiatry, ya que muy particularmente es el psiquiatra del hospital general quien se ve más crudamente enfrentado a la disyun­tiva.  En su introducción ("La bata blanca: Vestirla o no Vestirla"), DR Lipsitt, editor (director) se pregunta si al tiempo que la Psiquiatría se medi­caliza, desmedicaliza y remedica­liza, el psiquiatra debería ponerse la bata, qui­társela y ponérsela de nuevo[34].  B Blackwell ("Llevar bata"), que considera a la bata un símbolo de saber médico, confiesa que en su caso personal, aunque dispone de bata no se la pone porque no quiere dar a entender a los pacientes que posee unos cono­ci­mien­tos médicos que hace tiempo que olvidó[35].  Finalmente, y desde la perspectiva del psi­quiatra de interconsulta, D Oken ("Toga Alba") concluye recomendándonos, más o menos, que allá donde fueres haz lo que vieres ya que aconseja que en los hospitales los psi­quia­tras de interconsulta vistan la indumentaria que lleven habi­tualmente sus cole­gas no psiquiatras[36].  Una aportación posterior, de Lebensohn[37], termina por pun­tualizar que según le han confesado sus pacientes a lo largo de décadas de ejercicio, psiquiatras y enfermeras lo hacen mejor con la indumentaria propia de los médicos y enfermeras de otras especialidades.  En defini­tiva, aunque no avanzamos mucho en nuestra búsqueda de una defini­ción de lo que es un psiquiatra, por lo menos ya sabemos que se trata de un señor o señora que no sabe muy bien si ha de llevar bata blanca pero que tiene un cierto talento a la hora de elaborar títulos para artículos sobre el particular.

Pero, este asunto de las batas ¿no será en realidad sintomático de un cierto complejo de inferioridad de los psiquiatras en relación con otros especialistas?  Pues parece que no del todo, ya que la cuestión de la bata y de los utensilios médicos también ha preocupado a otras especialidades.  Así, el dr Proctor, en un trabajo publicado en el Lancet un 1 de abril (equivalente para los británicos a nuestro 28 de diciembre), relaciona la desbatización de los médicos con lo que denomina Síndrome del Hiperestetoscopio[38], consistente en la costumbre de llevar el fonendo alrededor del cuello, posiblemente por falta de un bolsillo adecuado en el que alojarlo.  Este deletéreo cuadro afecta en especial a los residentes y en opinión del Dr Proctor puede dar lugar a lesiones por hiperextensión del cuello y a una auténtica dependencia, con un severo cortejo ansioso cuando al médico en cuestión se le quita el artilugio.  Según el autor, el cuadro parece tener una base genética, y su solución requiere tratamientos sustitutivos.  Por ejemplo, en las mujeres un pañuelo al cuello podría ser una solución idónea.  Los varones se automedican, según Proctor, poniéndose pendientes en la oreja.  El hábito alcohólico parece corregir el Síndrome del Hiperestetoscopio, pero, evidentemente, su utilización como tratamiento suscita importantes dificultades prácticas y éticas.

Pero hay dependencias más severas, como el Síndrome de Dependencia del Tratamiento (SDT)[39], que no afecta al paciente en tratamiento, sino al terapeuta, quien se convierte en una especie de fundamentalista empeñado en tratar enfermos, hasta el punto de hacerse dependiente.  Los profesionales más afectados parecen ser, precisamente, los que se ocupan de las dependencias.  El autor nos presenta los síntomas en clave del esquema de las dependencias del DSM-III-R.  Así, en el SDT el tratar se convierte en la principal preocupación y actividad, del médico-paciente, con un estrechamiento del repertorio de tratamientos, una compulsión a tratar y una tolerancia incrementada al tratamiento (necesitan tratar cada vez a más personas para obtener gratificación).  La deprivación del tratamiento (esto es, el dejar de tratar) se caracteriza por sentimientos intensos de culpa, ansiedad y minusvalía, acompañados por una profunda rabia por el hecho de que miles de personas que tendrían que tratarse no lo hacen.  Si no se aborda el cuadro de deprivación a tiempo puede aparecer un estado maniaco con grandiosidad, hiperactividad y conductas orientadas a tratar y tratar y tratar.  El síndrome de deprivación puede aparecer espontáneamente (por falta de actividad o usuarios a los que tratar) o por exposición a un antagonista.  Los antagonistas del tratamiento suelen ser personas, artículos o libros que cuestionen el valor o eficacia del tratamiento que realiza el médico-paciente, y el antagonista más potente descubierto hasta la fecha es el escepticismo.  Pequeñas dosis de este producto producen un severísimo cortejo de abstinencia, tan intenso que haría muy difícil que los comités de ética autoricen su uso para diagnosticar SDT en situaciones en que se sospecha la existencia del cuadro.  Como en la asistencia a otras dependencias podría utilizarse una terapia de mantenimiento con un antagonista (en este caso, el escepticismo, o en todo caso, una postura científica sana) a dosis bajas.  Sin embargo, la aplicación práctica de esta idea resulta complicada.  Los pacientes suelen estar muy poco motivados para abandonar su dependencia, por lo que puede temerse que la adscripción sería baja.  Por otro lado la ciencia es un producto muy escaso y caro, y ya se sabe que estamos en épocas de contención del gasto sanitario.  En cualquier caso, como en las demás dependencias, los síntomas de abstinencia ceden con la reexposición a la droga (tratar) y existe siempre el riesgo de recaída.  Un planteamiento muy interesante, y que debería dar mucho que pensar...

Pero estábamos con fonendos y batas. También ha habido interés por estos artilugios desde un punto de vista epidemiológico.  En un estudio realizado en Michigan, se encontró que los diafragmas de los fonendos estaban colonizados por una amplia gama de gérmenes, que podían transmitirse a la piel del paciente.  Los fonendos de los médicos tenían más bichos que los de las enfermeras, aunque no se aclara si esta diferencia se mantenía una vez corregidos los grupos por sexos[40].   También se ha dedicado atención a la higiene de las batas.  Un estudio realizado en Birmingham (UK) encontró muchas bacterias en muestras de batas de médico; las batas más viejas no tenían más gérmenes, pero sí se observó una mayor cantidad de bacterias a mayor uso continuado de la bata.  Con todo, los autores estiman que sólo hay riesgo de infección en las áreas quirúrgicas, y en todo caso contraindican llevar bata en áreas no clínicas (la cafetería, por ejemplo), ni encuentran necesario cambiar de bata más de una vez a la semana[41].  Lo que se comunica para quien tenga que elaborar un protocolo al respecto.

           La creciente importancia del usuario en el sistema sanitario hace que algunos trabajos en torno a las batas se hayan centrado en las preferencias del paciente. Un grupo de pediatras también de Birmingham preguntaron a 203 niños que acudieron a consulta con sus padres por su opinión sobre un médico de cada sexo presentado con cinco atuendos diferentes (por ejemplo, en el caso del varón, los atuendos eran sport, sport con corbata, bata, traje-corbata y tiradillo). Los niños consideraban que los médicos vestidos de manera formal o elegante eran competentes profesionalmente, pero no amistosos, mientras que los vestidos de manera informal les parecían amistosos, pero no competentes[42].  Otro estudio, centrado en pacientes de hospital psiquiátrico, encontró que los enfermos prefieren que el psiquiatra lleve ropa elegante y bata[43], y que los psiquiatras son de la misma opinión.  En este mismo estudio se investigó por aspectos relacionales, y se observó que los pacientes preferían que se les llamara por el nombre de pila (lo que equivaldría al tuteo del castellano) y tratar al psiquiatra con el título de doctor y el apellido (lo que vendría a ser tratarle de Ud).  Entre los psiquiatras había diferencias en función de su status.  Los residentes tendían a tutear al paciente, mientras que los consultants o psiquiatras ya especializados lo trataban de Ud.   En todo caso, tanto los consultants como los residentes, preferían que el paciente les tratara de Ud.

            En esta línea hay también quien se ha preocupado por la actitud del médico en función de la ropa del paciente.  Hammond, que dice apoyarse en numerosas observaciones, apunta que los médicos se toman más en serio los casos de pacientes con ropas elegantes que los de quienes les visitan con ropas menos vistosas.  El ejemplo extremo, indica, es que el personal sanitario se esfuerza más en resucitar a una persona que sufre un paro cardiaco si su forma de vestir es elegante[44]. 

         Y puesto que estamos considerando aspectos que tocan a la vez a los psiquiatras y a otros especialistas, nos podríamos detener en la propuesta de creación de una nueva especialidad médica.  El Dr Kevorkian, inventor de una máquina eutanática y mundialmente conocido como "Dr Muerte", sugiere la creación de la especia­lidad de "Obitiatría", orientada a facilitar o ayudar al suicidio de personas con enfermedades incurables que desean poner fin a sus días.  El programa de residencia constaría de 4 años, y los "pioneros" de la es­pecialidad, que como el propio Kevorkian obviamente no han hecho ese programa de residencia, recibi­rían au­tomáticamente el título y la capacita­ción para impartir docencia.   Llega incluso a proponer un plan de asistencia para el estado de Michigan, que se dividiría en cuatro sectores, cada uno de ellos con su propia dirección de sector y su "Clínica de Muerte", en la que los pacientes (llama a la paciente tipo "Wanda Enditall") serían aten­didos por el correspondiente "obitiatra" (al que llama "Will B Reddy")[45].  La traducción no es fácil, pero sí imaginable. 

            Volvamos a nuestro intento inicial por caracterizar al Psiquiatra.  Walter[46] se centra en los términos argot con que se designa a los psiquia­tras en inglés, rastreando su etimología o el momento de su acuñación.  Parece que un término particularmente popular es el de "shrinker" o "headshrinker", que asimila al psi­quiatra a los jívaros y su poder reductor de cabezas (aquí diríamos comecocos).  Con todo, tal vez lo más cu­rioso sea el juego de palabras en virtud del cual el psychotherapist (psicoterapeuta) se conveirte en psycho, the rapist, (Psicopatón, el violador).  Qué cosas. 

            En una colaboración posterior, el mismo autor comunica un estudio de las historietas norteamericanas desde 1941 a 1990 en el que llega a la conclusión de que la imagen del psiquiatra en las historietas no ha cambiado demasiado en cinco décadas.  Para el comic, el psiquiatra es hombre, generalmente calvo, barbudo y con gafas, prac­ti­ca la Psicoterapia como método de tratamiento habitual, y suele estar loco, o es licen­cioso con sus pacientes, o simplemente no se interesa en absoluto por lo que le cuentan sus clientes.  En los últimos tiempos, además, se ha vuelto más interesado por el dinero.  Gene­ralmente no produce nigún cambio en sus pacientes, aunque en un 15% de las his­torietas el paciente empeora y en un 2% mejora[47].  Todo un retrato, aunque tal vez ligera­mente sesgado.

            Para terminar, y aunque no provienen de revistas, merece la pena mencionar con dos valiosas definicio­nes de psiquiatra.  La primera la re­coge E. Zarifian[48]:

            "El neurótico es quien fabrica castillos en el aire; el psicótico, quien vive en ellos; y el psiquiatra... quien cobra los alquileres".

            La segunda es incluso más útil, ya que nos da el valor de un psiquiatra, lo cual es sumamente interesante en estos tiempos de contención de gastos y baremos curriculares enrevesados[49]:

            "Por fin alguien ha definido el valor de un psiquiatra.  Un individuo que re­tenía rehenes a punta de pistola en el Hospital St Jude de Memphis liberó a uno de ellos -un psi­quiatra- a cambio de cinco hamburguesas normales, cinco hamburguesas con queso y unas pata­tas fritas".

            Pues eso.