Todo lo que usted quería saber sobre las cervicales

Todo lo que usted quería saber sobre las cervicales, y no se atrevía a preguntar....

MONOGRÁFICO SOBRE SALUD CERVICAL DE LA TASK FORCE AL EFECTO DE LA THMA Compendio de Artículos publicados en el THMJ

En las últimas décadas ha surgido una nueva disciplina asistencial pomposamente denominada "Salud Mental", un término éste que ha despertado no pocas críticas entre los Médicos Psiquiatras. La Salud Mental tiene su territorio de aplicación en "Centros de Salud Mental" (CSM), caracterizados por la composición multidisciplinar de sus equipos, lo que les da un cierto colorido y un típico ambiente que merecería algún futuro comentario.

Sorprendentemente -o quizás no tanto, ya que la propia indefinición de lo que es Salud Mental da lugar a este tipo de confusiones- los CSM han llegado a abordar cuestiones y problemas dispares, y en ocasiones pintorescos, que caen muy lejos de los habituales campos de aplicación de los tratados de Psiquiatría e incluso de los catálogos nosológicos al uso (lo que tiene un innegable mérito por la propia indefinición y amplitud de miras un tanto pretenciosa de estos últimos). Entre los problemas aparentemente extramentales atendidos por los CSM figuran en un lugar destacado todos los síntomas y malestares vagos, difusos, bizarros y aparentemente sine materia que los usuarios y los médicos atribuyen a las cervicales y que les llevan a la consulta del psiquiatra (o cualquier otro miembro del equipo multidisciplinar) no sin antes haber recorrido una accidentada ruta con estaciones en la consulta del generalista, el otorrinolaringólogo, el traumatólogo, el neurólogo, el reumatólogo u otros profesionales (incluidos el masajista y una amplia gama de facultativos alternativos). Lo llamativo del asunto es que a menudo el paciente llega al CSM sin una solución válida y con una etiqueta de funcionalidad (apasionante concepto éste, que merecería más profundas disquisiciones en otro número del THMJ), pero con la firme creencia de que algo pasa con sus cervicales.

Repare el lector en las contradicciones que encierra este planteamiento (como que una supuesta patología del cuerpo, confirmada a menudo por lesiones con o sin significado clínico en la radiografía, termine siendo competencia de los técnicos del alma), y en la crisis de identidad del psiquiatra convertido en Cerviquiatra o Cervicólogo, y concluirá con nosotros que son muchos y graves los problemas epistemológicos, filosóficos y prácticos suscitados por el abordaje mental de las cervicales.

Pero, al mismo tiempo, hay que meditar cuidadosamente acerca de la trascendencia social del problema. Porque, indudablemente, la prevalencia de los problemas de cervicales es enorme, inmensa, disparatada. ¿Quién no ha oído jamás quejarse a un conocido, allegado o usuario de algún síntoma más o menos raro a quien el interesado (o su médico) ha atribuído, con o sin justificación, un origen claro e irrefutable en alguna determinada patología de las cervicales? ¿Quién no conoce a algún ciudadano que afirme tener de cervicales con la misma certeza que quien afirma tener de nervios? ¿Y quién no conoce al menos una persona que se encuentre en situación de baja o incapacidad por las cervicales?

¿Qué respuestas asistenciales puede dar el sistema sanitario a tan acuciante problema? Los CSM ya están suficientemente colapsados con patologías tales como las Neurosis de los Pucheros y otras como para poder dar adecuada cobertura a los Clientes Cervicales (CC) que se les vienen encima. Por otra parte, es conveniente que los CC reciban una adecuada atención, no estigmatizante, por parte de recursos asistenciales específicos. Ya desde los albores de la presente década destacados científicos internacionales, entre los que sobresalen, como es de esperar, importantes miembros de la Txori-Herri Medical Association (1), han llamado la atención sobre esta necesidad, y han planteado la urgencia de la creación de los correspondientes Centros de Salud Cervical, con sus propios Equipos Cervicales Multidisciplinares para dar respuesta a esta necesidad. Naturalmente, habría que articular los CSC en un Plan de Salud Cervical, con sus propios servicios intra y extrahospitalarios y sus dispositivos de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

Las administraciones sanitarias más avanzadas del mundo se han lanzado ya a afrontar debidamente el problema. En la ZHS (Zuberoa Health Services), llevan ya años trabajando para diseñar estos dispositivos, y han contado para ello con reconocidas autoridades a nivel mundial en el campo de la Clínica Cervical, la Epidemiología Cervical, la Planificación Sanitaria Cervical y la Terapéutica Cervical. Fruto de este esfuerzo es el I Symposio Internacional de Salud Cervical, celebrado en Mauleon (Zuberoa) hace unos meses, bajo los auspicios de la Txori-Herri Medical Association, al que acudieron miles de especialistas llegados de todo el mundo. The Txori-Herri Medical Journal, en una atención a las personas que no pudieron desplazarse a tan magno evento, va a publicar en capítulos coleccionables y a lo largo de sucesivos números de nuestra revista las aportaciones más relevantes del Symposio (en este momento estamos considerando la posibilidad de entregar las tapas del coleccionable en otro número de nuestra revista). No deje de coleccionar esta apasionante serie, que representa en sí misma todo un hito en la historia de la asistencia sanitaria mundial.

(1) Uriarte JJ. Salud Cervical: Some considerations on its prevalence and treatment in Left Riverside Mental Health Centers. Beer House Proceed 1991; ii: 23-76.

La Patología Cervical. Recuerdo Histórico, por Prof CA Smith y Prof Gabantxo de Portugalete

Parece increible que contra toda evidencia la patología cervical no haya ocupado hasta el momento actual el protagonismo que merece como causa de múltiples padecimientos en la comunidad.

Históricamente encontramos ya referencias a males cervicales en inscripciones meroíticas encontradas en tumbas nubias en Qostol (1): en una de las tablillas se describen los males que precedieron a la muerte de un joven jefe nubio, tales como mareos, crujidos, zumbidos de oídos, estreñimiento y síntomas depresivos, claramente denotadores del mal estado de sus cervicales (casi con seguridad derivados de la falta de uso de reposacabezas en sus largas cabalgadas). Hay que esperar ya hasta el siglo pasado para encontrar referencias claras en alusión al tema que nos ocupa: el gran patólogo palentino Eduardo Alberdi describe las lesiones cervicales encontradas en la autopsia de un reo ajusticiado a garrote vil (2). Alberdi asegura que el paciente debió de sufrir multitud de síntomas cervicales en los momentos antes de su muerte tales como mareo, inestabilidad, opresión cervical, visión borrosa, diarrea, así como síntomas psíquicos asociados, tales como ansiedad y desesperanza. El tema ha morado en las catacumbas de la ciencia hasta tiempos muy recientes, reconociéndose ya hoy día como uno de los más urgentes temas de investigación.

Así, por ejemplo, se ha recuperado la memoria de un notable autor de la época romana, Aremisto de Sestao, del que se conservan dos importantes aportaciones. La primera de ellas, titulada "Sobre el Síndrome Eleuteriforme Primario (SEP). Aportación a la reflexión sobre la etiología orgánica de algunas algias cervicales oscuras", fue encontrada en su versión latina en Repélega con motivo del movimiento de tierras para la construcción del nuevo depósito de aguas de Portugalete, inaugurado por el Caudillo hacia 1955-56 y nunca por la Gracia de Dios utilizado. El libelo se cedió al archivo de la Banda de Cartón "El Resbalón" de Portugalete (Tabla 1).

Tabla 1: Sobre el Síndrome Eleuteriforme Primario (SEP). Aportación a la reflexión sobre la etiología orgánica de algunas algias cervicales oscuras.

"Alter posterior autoris, seguro sum, nominaram Dystrophia Brevis Collis ad homini cum simiescus aspectus similar Eleuterii. Otrosi dicto oráculus: nobile villae Porto Galeote recipiente futuri annis proximae, brutus minister JL Corcuera, similar otrosque disraphicae morphologicae pinta.

Ego volo dixit ad futuri lectoris medica mundanal universitatis bosque, hic et nunc qui ego habebi descubierto primari cause: congenital atrophiae cerebri posterior fossae, previus encongimiento superior zonae, retraccionis cervici hacia arriba et boevi collis is posterior devengo. Similaris formae, penis pendulo punto umbilicalis supuesto is (nonverificate)".

Traducción: "En el futuro, estoy seguro, los autores llamarán Distrofia Brevis Colli a los hombres de aspecto simiesco Eleuterio-like. Me dice trambién el oráculo: en el futuro la noble villa de Portugalete verá [¿nacer?] al futuro ministro JL Corcuera, de aspecto dismórfico similar.

Quiero transmitir a los futuros lectores [estudiantes] de la Universidad Basca [con b en el original] haber descubierto la causa primaria [del síndrome] una atrofia congénita de la fosa [craneal] posterior, previo encogimiento de la zona superior [atrofia cortical en nuestros días], lo que hace surgir el cuello corto. De forma similar el pene suele pender [o nacer a la altura de] el ombligo (no verificado).

Aremisto de Sestao escribió también una carta al Director remitida a una revista de épocas futuras denominada "The Txori-Herri Medical Journal". Propone nuestro autor que se elimine el término "cervical" sustituyéndolo por el de "pescuezo", con lo que se eliminaría toda referencia a problemática cervical (Tabla 2).

Tabla 2: Carta de Aremisto de Sestao a The Txori-Herri Medical Journal

Señor Director:

He leído con sumo interés los artículos que su prestigiosa revista dedica al simposium sobre el preocupante y prevalente problema del dolor cervical (algia cervix). Mi experiencia clínica en particular y de la vida en general, unido al indudable factor de riesgo de residir en la margen izquierda, me llevan a comunicarle un punto de vista muy meditado que yo me tengo y que, según creo, puede contribuir a que disminuya la extraordinaria frecuencia que se tiene que registrar en los códigos pertinentes al diagnóstico de Dolor Cervical, Cervicalgia, Cervicobraquialgia, Cervical Back Pain, Nervios al Cuello, Desgaste, Cefalea Tensiva u otros similares.

Propongo yo, y lo digo ya directamente, que al cuello y/o región cervical se le llame como realmente se le debe llamar, es decir pescuezo. Con ello, además de retomar una bonita y castiza tradición verbal (piénsese por ejemplo en el colegial acto de dar un pescozón, tan cargado de morbo y recuerdos), además de uso, digo, sería imposible introducirlo en código diagnóstico ninguno ni en jerga de médico; en el primer caso he podido comprobar, previa revisión, que el término no existe ni en el Código de la AMA, ni en el de los catalanes, ni en el de Basurto, ni (Gracias a Dios) en el de la NANDA (ad usum enfermeri). En el segundo caso, la palabra es tan llana y popular que el médico medio huirá de ella con toda seguridad.

Señor Director, muerto el perro se acabó la rabia; reivindiquemos pues el pescuezo y acabemos así, de una vez por todas, con el problema cervical.

Suyo que lo es,

Aremisto de Sestao, Jr

No se disponen de datos epidemiológicos fiables hasta primeros del presente siglo, en que estudios de prevalencia limitados al estudio de los síntomas cervicales más evidentes (dolor), dieron prevalencias artificialmente bajas de un 3-5% de la población general (3). En los últimos años, y utilizando sistemas de identificación más afinados, la prevalencia se ha establecido en cifras que van desde un 15% a un 95 % de la población entre los 25 y los 80 años (4). A destacar encuestas realizadas entre Equipos de Atención Primaria en cuyas consultas se calcula que hasta un 93 % de las quejas sintomáticas tienen su origen, de forma primaria o coadyuvante, en las cervicales (4)

No se han identificado aún factores epidemiológicos claramente favorecedores del trastorno, aunque se sabe que puede ser menos frecuente en países nórdicos (quizás en relación con el uso continuado de bufandas) (5)

Esta aproximación teórica implica la idea de que los síntomas derivados de la patología cervical surgen de los fenómenos degenerativos, traumáticos, etc, que suceden en el marco de la articulación vertebral cervical (6). A pesar de que cuenta con numerosos partidarios y una cierta apoyatura empírica y experimental, es sin embargo una aproximación parcial y reduccionista. No explica por ejemplo, la cantidad de pacientes con quejas de "cervicales" que no muestran cambios radiológicos objetivables, o la existencia de pacientes con alteraciones objetivas que sin embargo no muestran síntomas (7). Por otro lado no tienen en cuenta factores tan importantes como el individuo, sus necesidades afectivas, su entorno y repercusión familiar, etc. (8)

Más holísticas e integradoras, sin duda. Plantean la hipótesis de que todos los pacientes "cervicales" padecen una Histeria de base (9). En los primeros tiempos se hipotetizó que las migraciones uterinas asociadas a la histeria pudieran provocar, por ejemplo, que la matriz se trabase entre la C4-C5 dando lugar a las naturales molestias (no sólo cervicales, sino también menstruales, supongo) (10). En la actualidad se conceptualiza sin embargo a la patología cervical como psicosomática, derivada del temor reprimido a la corbata (símbolo edípico de la autoridad paterna), o en su caso, de la llamada envidia de la corbata (11). Esta última concepción, aunque apasionante, plantea serias dificultades de carácter histórico y transcultural (12).

Definen a la patología cervical como un modo de liberación, de protesta ante la opresión generada por la vestimenta impuesta por las clases dirigentes y la ciudadanía conservadora y complaciente (13). Cualquier intento de rebelión frente a la norma impuesta (por ejemplo, salir en pelotas a la calle), es de inmediato reprimida. La medicina es utilizada como aliado del poder, catalogando a estos valientes como enfermos, y contribuyendo a reprimirles ejerciendo su labor de control social. En favor de este punto de vista pueden presentarse datos epidemiológicos que demuestran muy baja prevalencia de patología cervical en indígenas de Nueva Guinea y Papúa, que andan totalmente desnudos. En contra, la alta prevalencia de sintomatología cervical en afables abuelitas posmenopáusicas, poco sospechosas de albergar deseos de liberación vestimentaria.

1.- Piling D. La vida Cotidiana de los Jóvenes Nubios. Rev Hisp-Lusa Arqueol Cienc Nat 1967; 8, 64-72

2.-Alberdi E. Toxicidad Cervical del Garrote Vil: un Estudio Anátomo-Patológico. Cuad Trimestr Ejecuc Cienc Afines 1917; 6: 25-30

3.-Cullen J; Perdi M. Impacto de las Cervicales en la Salud del Pueblo, I. Med Popular 1905; 15: 126-132. 1905

4.-Cullen J Jr, Perdi M Jr. Impacto de las Cervivales en la Salud del Pueblo, II. Med Popular 1991; 3.258: 326-332

5.-Sjrojgenssen I; Crhisstienssen J. Meffler Use, Neck Support and Cervical Symptoms. Acta Cervic Scand 1992; 6: 512-520

6.-Tomasen J. Cervical Symptoms Arise, Probably, from Cervical Damage, Despite other Unauthorized Opinions. Br J Orthod Med Opinions 1986; 15: 224-226.

7.-Yojansen J. In Reply to Tomasen (Letter to the Editor). Br J Orthod Med Opinions 1986; 15: 274-275

8.-Petersen J. In Reply to Tomasen (Letter to the Editor). Br J Orthod Med Opinions 1986; 15: 275-276.

9.-Marcusen J. Bases Dinámicas de la Patología Cervical. Buenos Aires: Ed Tiembla El Misterio, 1988

10.-Santipatxi J. La Trabazón Matricial Atlo-Axoidea. Compil Seminaristas 1952: 2: 200-356.

11.-Laurisen A. La Corbata como Objeto: Peculiaridades de las Relaciones Objetales Edípicas en Pacientes Cervicales. Compil Seminaristas Renov 1967; 10: 152-167

Continuamos con el resumen del Symposium sobre Salud Cervical organizado por la Txori-Herri Medical Association. En esta entrega, los eminentes autores Gabantxo de Portugalete y CA Smith desarrollan los aspectos patogenéticos, clínicos, y diagnósticos de la patología de las cervicales.

Los problemas de cervicales responden a causas múltiples y, por lo general, de difícil abordaje por los clínicos. A esto se debe, probablemente, que estos trastornos sean tan prevalentes y tan rebeldes al tratamiento.

Gabantxo de Portugalete ha conseguido elaborar un esquema patogenético del Dolor Cervical que reúne las causas más importantes del trastorno (Fig 1). Al esquema se le puede llamar Círculo Vicioso o Círculo Infernal del Back (Pain) Cervix o Cervix Back Pain (Morbus Cervicii de Aremisto de Sestao). La razón es que funciona, como se puede apreciar, tanto en el sentido de las agujas del reloj como a la inversa.

La entrada al esquema patogenético es variable y electiva, de tal manera que el paciente puede incorporarse al mismo (o, dicho de otra manera, sucumbir al círculo diabólico) desde cualquiera de las siete causas, siete, apuntadas en el esquema. Estas causas son sin duda las más comunes, y se denominan también con las también más comunes formas de referencia. En la práctica, sin embargo, las causas de problemas cervicales pueden ser tantas como tantos, si no infinitos, son las causas de infelicidad humana.

Un aspecto que ha merecido la atención de algunos autores es la interrelación entre determinados factores físicos y la patología de las cervicales. Gabantxo de Portugalete ha conseguido demostrar la relación entre los perfiles nasales y la línea que sigue la columna vertebral en cada persona. Siguiendo a este autor, dentro de los 15 perfiles posibles de nariz existen dos que se relacionan con patología raquídea Figura 2). El perfil 1 supone un riesgo evidente de causa congénita de dolores dorsales y sacros, en tanto que el perfil 15 abocaría de manera irremisible a un riesgo congénito de mal cervical obvio.

A su vez, las cervicales parecen relacionarse con determinados aspectos de la personalidad; esto es: el carácter del sujeto puede relacionarse con la forma y dimensiones de su cuello. En particular se ha estudiado el efecto del afán sobre el cuello. Las personas con escaso afán, tendentes desde una óptica negativa a la depresión o abulia plástica y desde la consideración más positiva a la calma y el aplomo, tienden a ser cuellicortos (eleuteriformes, según otros autores). En estos sujetos se puede observar el llamado Signo de Nicolás Redondo, en virtud del cual el paciente es incapaz de cerrarse el botón superior de la camisa. Por el contrario,. los sujetos con afán puro, espíritu y ansia de superación tenderían a ser cuellilargos (jiráficos o jirafiformes, para otras escuelas). Estos individuos se caracterizan por presentar una nuez prominente, un perfecto encaje de la corbata y una jeta muy pálida (en conjunto, la llamada Tríada del Trepa Sufridor).

Toda esta riqueza de observaciones ha dado lugar a diversas hipótesis etiopatogénicas para explicar el dolor cervical psicosomático (Tabla I). Las tres primeras hipótesis, como el lector avezado habrá intuido, guardan un notable parentesco con algunas de las causas fomentadoras y perpetuadoras del esquema etiopatogénico (Círculo Diabólico). En todo caso hay que hacer algunas precisiones en torno a la tabla. Las diversas hipótesis no se excluyen , sino que se complementan. De todas ellas la que ha merecido más interés en los últimos años ha sido el Trade Union's Syndrome, en virtud del cual los malestares laborales, por mecanismos aún no suficientemente esclarecidos, abocan de manera cuasiineludible a la patología cervical y, secundariamente, a la baja laboral o a la invalidez permanente.

Al margen de las hipótesis, algunas escuelas se han posicionado en torno a esta cuestión, lo que ha permitido que se enriquezca aún más la elucubración etiopatogénica cervical. La escuela lacaninana opina que el discurso es el cuello, y que el cuello es a, opinión no compartida por otros teóricos. Los historiadores de la Medicina aportan el aforismo Cuello, luego existo, que según otros autores es una opinión expresada por J-M Charcot en los pasillos de la Salpetrière. Desde la Antropología, finalmente, se plantea que el problema radica en que la especie humana se puso de pie demasiado pronto, con lo que se hizo susceptible a patologías raquídeas diversas, entre ellas, por supuesto, la de las cervicales.

Una vez que se produce el insulto cervical habría que determinar los mecanismos por los que las cervicales, además de producir molestias locales, extienden sus pérfidos tentáculos al resto del orgnismo, dando lugar al curioso cortejo sintomatológico descrito más adelante. Sin embargo, aún hoy en día carecemos de una teoría suficientemente ordenada para dar cabida a unas manifestaciones clínicas tan variadas.

La patología cervical es multifactorial y de presentación clínica proteiforme. La lesión cervical provoca alteraciones en prácticamente todos los órganos y sistemas, agrupándose los síntomas en dos categorías fundamentales: De Nervios y No de Nervios.

A. De Nervios: ansiedad de todo tipo, tristeza, apagamiento general (de excelente respuesta, por cierto, al Denubil, ampollas bebibles), insomnio persistente (resistente a Valeriana y Dormidina), pérdida de memoria, confusión, impotencia, frigidez y eyaculación precoz (respuesta variable a la Jalea Real), anorexia y bulimia, delirios paranoicos, agorafobia secundaria a despersonalización fóbica, irritabilidad, etc

B. No de Nervios: dolorimiento y rigidez de la zona (con cierta respuesta a "las corrientes"), crujidos diversos (estupendos los masajes osteopáticos), mareo y vértigo, síncopes, epigastralgia, estreñimiento y/o diarrea, dismenorreas de diverso tipo, mala circulación con el patognomónico síntoma "mire-qué-manos-más-frías-doctor"), imposibilidad de cualquier actividad laboral, cólicos de vesícula y riñón, alopecia (sobre todo, lógicamente, en la zona occipital), falta de riego al cerebro, etc.

El diagnóstico de la etiología cervical de un síntoma es fundamentalmente clínico. Ante cualquier queja a la que no pueda atribuirse de forma rápida y categórica una etiología bien establecida (por ejemplo, una fractura abierta de fémur), debe, por sistema, establecerse un diagnóstico de presunción de patología cervical con las palabras "esto es de las cervicales" o, en su caso, "esto va a ser de las cervicales". Si el paciente no queda muy convencido (por ejemplo, por carecer de cervicales), se debe añadir, con firmeza, "y un poco de los nervios".

En el caso particular del Dolor Cervical Psicosomático existen valiosos criterios disgnósticos que facilitan enormemente el trabajo del clínico (Tabla II). Para Aremisto de Sestao se puede diagnosticar dolor cervical psicosomático en presencia del criterio 5º más dos o más de los mayores, más todos o ninguno de los menores. Isikawa, por su parte, considera suficiente el criterio mayor 5º. Harrison recomienda utilizar el 5º criterio mayor junto con 3 de los restantes. El Hospital de Benidorm utiliza 7 criterios menores más un criterio mayor. El INEM, por su parte, exige todos los criterios mayores y todos los criterios menores, así como un seguimiento previo de 45 años.

Hasta el momento actual, y según la cara que acto seguido pusiera el paciente, se le trataba directamente, se le mandaba al traumatólogo o al Centro de Salud Mental, Módulo Psicosocial, o psiquiatra (con perdón) correspondiente. A partir de ahora, y si nuestras recomendaciones al respecto son atendidas, el paciente será atendido de forma holística en el Centro Multidisciplinario de Atención Integral al Paciente Cervical (CMAIPC), cuya estructura y función se desarrollará en el próximo capítulo.

Hipótesis etiopatogénicas del dolor cervical psicosomático (no orgánico)

Con esta entrega damos fin a nuestro resumen del Symposium sobre Salud Cervical celebrado bajo los auspicios de la THMA.

1. Establecer las medidas adecuadas para proveer a la población de recursos preventivos, diagnósticos, terapéuticos, y rehabilitadores.

2. Colaborar con las Asociaciones de Afectados y Grupos de Autoayuda (Cervicales Anónimas, Collarines Unidos).

3. Diseñar y llevar a cabo cursos de Formación Continuada dirigidos al personal terapeútico implicado (por ejemplo, acerca de la importancia de la articulación atlo-axoidea en la conducta asertiva).

4. Promover las investigaciones en este campo, consiguiendo implicar a los más renombrados científicos en este fértil campo (por ejemplo, a los miembros de la Txori-Herri Medical Association)

Para una atención realmente multidisciplinaria, holística e integradora de la patología cervical, un CMAIPC estará formado por:

Las funciones de cada uno de los miembros quedan recogidos en el Directorio General de Funciones del Personal de los Centros Multidisciplinarios de Atención Integral al Paciente Cervical (DGFPCMAIPC).

La coordinación entre los diferentes CMAIPC se prevee sea realizada por un elemento de próxima creación, el Director-Coordinador de Centros Multidisciplinarios de Atención Integral al Paciente Cervical (DCCMAIPC), con sede en la Oficina Central de Asuntos Cervicales (OCAC), dependiente del Ministerio de Agricultura y Pesca (Qué passssa...)

Las establece en cada centro, con notable autonomía, el Coordinador General de Asuntos Cervicales, pero sigue, en general unas directrices que pueden calificarse de lógicas y adecuadas:

Tres días por semana, Reunión General de Coordinación, presidida por el Coordinador General de Asuntos Cervicales. Afecta obligatoriamente a todo el personal y tendrá una duración de entre 4-5 horas, con 6 descansos para café.

Diariamente, reunión de Encargados con Directores, de la duración necesaria (nunca inferior a tres horas), para intercambio de impresiones, que se realizará en la cafetería más cercana para evitar pérdidas de tiempo (precioso) en salir y entrar de tomar café.

Diariamente, asimismo, Reunión de Encargados consigo mismos y de Directores, también consigo mismos (café opcional).

Diariamente, el personal subalterno, Reunión de Buenos Días y Lectura de Periódico (ocasionalmente, por ejemplo, en el Día Mundial de la Salud Cervical, aún por determinar, con café incluido).

Los Coordinadores Generales de Asuntos Cervicales de cada Centro se reunirán, con periodicidad semanal, en Restaurante por determinar, con el Director-Coordinador de Centros Multidisciplinarios de Atención Integral al Paciente Cervical, donde analizarán el estado de las cosas y las previsiones futuras.

Comisión Nacional de Estudios Cervicales: Objetos y Directrices de los CMAIPC. Madrid, 1993.